Amígdalas aumentadas na criança: o que muda a decisão de operar

O que são as amígdalas e para que servem

As amígdalas são estruturas de tecido linfático localizadas no fundo da garganta, uma de cada lado. Elas fazem parte do sistema de defesa do organismo e entram em contato com vírus e bactérias que chegam pela boca e pelo nariz.

Na infância, é comum que as amígdalas pareçam maiores. Isso acontece porque o sistema imunológico está em desenvolvimento e porque as crianças têm contato frequente com agentes infecciosos na escola, em creches e em ambientes familiares. A expressão amígdala aumentada criança costuma gerar preocupação, mas esse achado isolado não significa doença nem necessidade de cirurgia.

As amígdalas participam principalmente da resposta imunológica nos primeiros anos de vida. Com o passar do tempo, outros tecidos e células do sistema imune assumem essa função de forma ampla. Por isso, quando existe uma indicação médica bem estabelecida para retirá-las, a cirurgia não costuma causar deficiência de imunidade.

É importante também lembrar que o tamanho pode variar. As amígdalas podem aumentar durante ou depois de infecções, em períodos de rinite alérgica mal controlada ou simplesmente como característica individual. Algumas crianças têm amígdalas volumosas e não apresentam qualquer prejuízo no sono, na alimentação ou na respiração.

Por que o tamanho sozinho não decide nada

Ao examinar a garganta, classificamos o volume das amígdalas conforme o espaço que elas ocupam na orofaringe, a região posterior da boca. Essa classificação ajuda a registrar o exame, mas não define, por si só, se a criança precisa operar.

Uma criança pode ter amígdalas grandes e dormir silenciosamente, respirar bem pelo nariz, comer sem dificuldade e ter poucas infecções. Nesse cenário, a cirurgia geralmente não é necessária. O acompanhamento clínico e a orientação à família costumam ser suficientes.

Por outro lado, amígdalas de tamanho moderado podem contribuir para uma obstrução importante durante o sono em uma criança com vias aéreas mais estreitas, obesidade, alterações craniofaciais, hipotonia muscular ou aumento associado da adenoide. A adenoide é um tecido semelhante, situado atrás do nariz, e não pode ser vista apenas ao abrir a boca.

O exame precisa ser interpretado junto da história clínica. Perguntas sobre ronco, pausas para respirar, sono agitado, respiração pela boca, alimentação, comportamento diurno e episódios de amigdalite são tão relevantes quanto observar a garganta.

Também avalio se o aumento é simétrico. Assimetria persistente, feridas, sangramento sem explicação, emagrecimento ou aumento de gânglios no pescoço merecem investigação individualizada, embora causas graves sejam incomuns na infância.

Os sintomas que realmente pesam na indicação

O motivo mais frequente para discutir a retirada das amígdalas atualmente é o distúrbio respiratório do sono. Esse termo inclui desde ronco habitual até a apneia obstrutiva do sono, em que há episódios de bloqueio parcial ou completo da passagem de ar enquanto a criança dorme.

Roncar ocasionalmente durante um resfriado é comum. O que merece atenção é o ronco alto e frequente, presente na maior parte das noites, especialmente quando acompanhado de outros sinais:

• pausas, engasgos, suspiros ou esforço para respirar durante o sono;
• sono inquieto, suor excessivo à noite ou posições incomuns para dormir;
• respiração pela boca de forma persistente;
• despertar frequente, enurese noturna em criança que já havia deixado de urinar na cama ou sono não reparador;
• sonolência, irritabilidade, dificuldade de concentração, hiperatividade ou queda no rendimento escolar durante o dia.

Nem toda criança com apneia parece sonolenta. Em vez disso, algumas ficam mais agitadas, irritáveis ou têm dificuldade de atenção. Quando o sono é fragmentado por esforço respiratório, podem ocorrer repercussões no comportamento, no aprendizado, no crescimento e na qualidade de vida.

Dificuldade para engolir também pode pesar. Amígdalas muito volumosas podem causar sensação de alimento parado, preferência por comidas macias, alimentação lenta, engasgos recorrentes ou redução da ingestão alimentar. Perda de peso ou dificuldade para ganhar peso exige uma avaliação cuidadosa.

Outro grupo importante é o das amigdalites recorrentes. Amigdalite é a inflamação das amígdalas, geralmente com dor de garganta, febre, aumento dos gânglios do pescoço e, em alguns casos, placas de secreção. Para discutir cirurgia, não basta considerar “garganta inflamada” sem detalhes: é necessário verificar a frequência, a intensidade, os sintomas associados, os atendimentos e os tratamentos registrados.

Como o otorrino avalia

A avaliação começa com uma conversa detalhada com os responsáveis e, quando possível, com a própria criança. Procuro entender há quanto tempo existem os sintomas, se eles ocorrem diariamente ou apenas em resfriados, como é o sono e qual o impacto na rotina.

Pergunto, por exemplo, se há ronco em mais de três noites por semana, pausas respiratórias observadas, despertares, sono agitado, respiração oral e sonolência ou alterações comportamentais diurnas. Vídeos curtos feitos pelos responsáveis durante o sono podem ser úteis, desde que não substituam a consulta presencial.

No exame físico, observo o tamanho e o aspecto das amígdalas, o palato, a língua, a mordida, o nariz, a presença de secreção e os gânglios cervicais. Também avalio peso, altura e condições que podem influenciar a respiração, como rinite alérgica, obesidade e alterações anatômicas.

Quando há suspeita de aumento da adenoide ou outros problemas nasais, posso indicar nasofibroscopia. Trata-se de um exame realizado com uma câmera fina e flexível pelo nariz, geralmente rápido, que permite visualizar a região atrás do nariz e avaliar a adenoide, a passagem de ar e outras estruturas.

Em situações selecionadas, especialmente quando há dúvida sobre a gravidade dos eventos noturnos ou presença de condições associadas, a polissonografia pode ser recomendada. Esse é o exame que registra parâmetros do sono, como respiração, oxigenação e despertares, ajudando a confirmar e graduar a apneia obstrutiva do sono.

Para infecções repetidas, peço informações objetivas: datas dos episódios, febre, placas nas amígdalas, teste para estreptococo quando realizado, uso de antibiótico, faltas à escola e atendimentos médicos. Esse registro torna a decisão mais segura e evita indicar cirurgia por episódios que, na verdade, podem ter sido viroses comuns.

Quando a cirurgia é indicada — e quando não é

A cirurgia para retirar as amígdalas é chamada amigdalectomia. Quando há necessidade de remover também a adenoide, o procedimento é denominado adenoamigdalectomia. A escolha depende do diagnóstico e das estruturas envolvidas.

A cirurgia pode ser indicada quando há obstrução respiratória relevante durante o sono, principalmente diante de suspeita ou confirmação de apneia obstrutiva do sono associada ao aumento das amígdalas e, com frequência, da adenoide. Nesses casos, o objetivo é melhorar a passagem de ar e reduzir as repercussões do sono inadequado.

Outra indicação é a amigdalite recorrente com impacto importante e episódios bem documentados. Como referência, costuma-se considerar a possibilidade de cirurgia quando há pelo menos sete episódios em um ano, cinco por ano por dois anos consecutivos ou três por ano por três anos consecutivos. Cada episódio deve ter características compatíveis, como febre, gânglios dolorosos no pescoço, placas nas amígdalas ou teste positivo para estreptococo.

Há situações em que a cirurgia pode ser considerada mesmo sem atingir exatamente essas frequências. Entre elas estão abscesso ao redor da amígdala, chamado abscesso peritonsilar, múltiplas alergias ou intolerâncias que dificultem o uso de antibióticos, e algumas síndromes inflamatórias específicas avaliadas caso a caso.

Por outro lado, amígdalas grandes sem sintomas não precisam de cirurgia. Tampouco se indica amigdalectomia apenas porque a criança teve algumas dores de garganta ao longo do ano, especialmente quando os episódios são leves, pouco frequentes ou predominantemente virais.

Em crianças com ronco leve, sem pausas respiratórias e sem repercussões diurnas, podemos tratar fatores associados, como rinite alérgica e obstrução nasal, além de acompanhar a evolução. Medidas como lavagem nasal com solução salina e tratamento medicamentoso prescrito quando necessário podem ajudar sintomas nasais, mas não reduzem de forma confiável amígdalas muito aumentadas.

A decisão deve ser individualizada. Idade, gravidade dos sintomas, histórico de infecções, doenças associadas, exame físico e expectativas da família fazem parte da conversa. O objetivo não é operar uma imagem da garganta, e sim tratar um problema que esteja causando prejuízo real à criança.

O que esperar da recuperação

A amigdalectomia é realizada em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. A maioria das crianças recebe alta no mesmo dia ou após observação, conforme idade, condições clínicas, gravidade da apneia e orientação da equipe assistente.

Nos primeiros dias, dor de garganta é esperada e pode irradiar para os ouvidos. Essa dor não significa necessariamente otite: ocorre porque garganta e ouvido compartilham vias nervosas. O controle adequado da dor, com os medicamentos prescritos pelo médico, é importante para que a criança consiga beber líquidos e se alimentar.

A hidratação é uma das prioridades da recuperação. A criança deve receber líquidos em pequenas quantidades e com frequência. Urina escura, pouca urina, boca muito seca, choro sem lágrimas ou recusa persistente de líquidos podem indicar desidratação e precisam de orientação médica.

A alimentação costuma ser adaptada à tolerância. Alimentos frios ou em temperatura ambiente, macios e pouco ácidos podem ser mais confortáveis inicialmente. Não há uma dieta única obrigatória para todas as crianças; o mais importante é manter hidratação e evitar alimentos que causem dor ou possam machucar a garganta, conforme as recomendações recebidas.

É comum aparecer uma placa esbranquiçada ou amarelada na região operada. Ela faz parte do processo normal de cicatrização e não significa pus. Mau hálito temporário também é frequente durante essa fase.

A recuperação geralmente leva cerca de 10 a 14 dias, embora cada criança tenha seu ritmo. Em muitos casos, a dor pode piorar entre o quinto e o sétimo dia, quando a cicatrização progride. Nesse período, a atenção com líquidos e medicação deve ser mantida.

Sangramento pela boca ou pelo nariz após a cirurgia não deve ser tratado em casa. Mesmo uma quantidade pequena merece contato imediato com a equipe cirúrgica; sangramento ativo ou em maior volume exige avaliação de urgência. Também é importante seguir as orientações sobre repouso, retorno à escola e atividades físicas, que variam conforme a evolução clínica.